Um dia destes estava
assistindo uma reportagem sobre a queda de um avião nos Estados Unidos, no qual
morreram mais de uma dezena de pessoas.
Como sabemos o povo
americano, como qualquer outro no mundo, tem defeitos e qualidades. E uma
destas qualidades é não deixar pra lá, ou seja, eles são minuciosos e
investigam tudo até descobrir o que aconteceu de fato.
O que poderia ter
causado a queda do avião?
Várias testemunhas foram
ouvidas e, todas repetiram a mesma história, do nada o avião mergulhou numa
queda livre e explodiu ao se chocar com o chão.
Os especialistas
analisavam tudo, tentando montar o quebra-cabeça, mas não estava nada fácil
porque o avião foi quase que totalmente destruído. Mas, observando os destroços
que restaram, eles perceberam algo de estranho, uma pista. A cauda do avião
estava caída numa distância considerável do resto dos destroços. E mais ainda,
em uma análise mais profunda descobriram que estava faltando o flap da asa
esquerda. O que é um flap? São dispositivos sustentadores que consistem de
abas, ou superfícies articuladas nas asas do avião, aumentando a sustentação e
o arrasto ou resistência da aeronave.
Onde foi parar o flap?
Depois de dias de busca,
ele foi achado em uma área bem distante de onde o avião tinha caído. Os
especialistas, analisando minuciosamente o mesmo verificaram que havia algo de
errado. Mais precisamente com os parafusos que deveriam prender o flap a asa.
De um lado estava tudo normal, mas do outro dava a impressão que não tinha
nenhum parafuso preso ali.
O que teria ocorrido?
Um dos investigadores
sugeriu que fosse verificada a última manutenção do avião e pasme, ela tinha
sido feita exatamente no dia anterior ao acidente.
O passo seguinte foi ir
à empresa, na qual a manutenção tinha sido realizada, para ouvir todos os
funcionários envolvidos, para quem sabe, finalmente descobrir o que ocasionou a
queda da aeronave.
Bingo, interrogando os
funcionários, os investigadores descobriram que houve um erro gravíssimo,
provocado por falhas de procedimentos padrões. Eles trabalhavam em turnos e o
funcionário do primeiro turno soltou o parafuso dos flapes das duas asas, mas
não anotou isto nos formulários e muito menos falou para o pessoal do turno
seguinte. Quando da troca do turno, os novos operadores terminaram a manutenção
na asa direita e quando iam começar o trabalho na esquerda, o supervisor disse
que não havia mais tempo, eles tinham que liberar o avião urgentemente, a
manutenção da asa esquerda ficaria para depois.
O final da história todo
mundo já sabe, todos os passageiros e a tripulação morta por um erro básico de
procedimentos.
Que ensinamentos tiramos
disto para o nosso dia a dia?
Quantas vezes não
cometemos pequenas falhas, que acabam causando uma reação em cadeia, seja na
vida pessoal ou profissional por erros nos procedimentos, ou nos trâmites que
deveriam ser seguidos?
Por vezes coisas simples
de serem resolvidas levam dias, meses, anos e até décadas para serem solucionadas
e isto acaba afetando direta ou indiretamente a vida de muitas pessoas.
Portanto, foquemos mais
nos procedimentos corretos e na objetividade, pois só assim daremos um grande
passo no rumo da derrubada da burocracia e, num ambiente mais sombrio, evitar
acidentes terríveis, como os narrados na história.
Luís
Fernando Bruno
2017
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